Questionnaire personnel

Ce questionnaire ne doit être rempli que par les personnes désireuses d'effectuer un régime par une meilleure hygiène alimentaire et souhaitant être mises en relation avec notre équipe de Diététiciennes. Si vous êtes arrivé(e) sur notre site par cette page, nous vous conseillons et recommandons vivement de prendre d'abord  connaissance du site(cliquez ici) car ce service est payant et est pris en charge par des professionnels de la nutrition et santé. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne souhaitez pas être mis en relation avec notre équipe de diététiciennes. (retour au site)

Considérez tous les champs de ce formulaire comme obligatoires afin de pouvoir vous contacter ultérieurement et gagner un précieux temps . Les fiches incomplètes sont traitées en dernier ressort voire pas traitées du tout.
Si vous êtes actuellement en cours de traitement médical, vous devez impérativement l'indiquer dans la partie "traitements médicaux en cours"

Toutes les réponses de ce questionnaire restent strictement confidentielles. 

Veuillez vous décrire:
Date de naissance ex: 01.02.1960
Sexe Homme Femme
Taille (en centimètres uniquement) cm
Poids (en kilos uniquement) kg
situation familiale:
nombre d'enfants (pour les femmes seulement):
profession

RÉPONDEZ SPONTANÉMENT aux questions suivantes:

Ai-je besoin de perdre du poids ? oui
non je dois prendre du poids
Est-ce pour cause de santé ? ou Esthétique ? santé Esthétique
Est-ce que je veux vraiment ? oui non
Ai-je de la volonté ? oui non pas toujours
Ai-je tendance au découragement ? oui non
Si oui, Dans quelles circonstances ?
(maximum 3 lignes)
Souhaitez-vous un soutien:
(une offre chiffrée vous sera adressée par e-mail)		 par téléphone
 par e-mail
consulter dans ma localité
pas de soutien
Êtes-vous prêt(e) à faire quelques sacrifices ? oui non je veux essayer
Quel est votre objectif de perte de poids ? Kg
Suis-je prêt(e) à faire un peu d'exercice? oui non je ne peux pas
si vous avez répondu "je ne peux pas":
pour quel motif
Connaissez-vous votre tension artérielle courante?
pratiquez-vous une activité sportive? oui non
si oui, laquelle ou lesquelles
Votre journée débute à quelle heure (heure du lever) exemple: 07.30
Elle se termine à.......(heure du coucher) exemple: 22.30
Avez-vous pour habitude de "grignoter" oui non de temps à autre
Dans la vie courante, vous êtes une personne:
Fumez-vous: oui non
Cuisinez-vous vous-même en semaine? oui non
Cuisinez-vous vous-même le week-end ? oui non
combien faites-vous de sorties restaurants par mois ? fois
Combien de fois par semaine prenez-vous un apéritif ?
Combien de fois par semaine prenez-vous un digestif ?
Quels sont vos plats ou aliments préférés ?
Quels sont vos légumes préférés ?
Quels sont vos viandes ou poissons préférés ?
Avez-vous déjà fait un régime ?
merci de donner un commentaire à ce sujet

Voulez-vous nous en dire un peu plus sur vous?
Ou bien avez-vous un souhait particulier ?
(exemple: comment et dans quelles circonstances aimeriez-vous faire votre régime..)

 

Vos coordonnées: (Strictement confidentielles)
(tous les champs de ce tableau sont obligatoires : aucune fiche ni retour ne sera effectué en cas de manquement)

Nom
Prénom
Adresse
Ville
État/Province
Code postal
Pays
Téléphone Domicile
Télécopie
E-mail ou adresse électronique (obligatoire)
Exemple: monnom@regime.com
Antécédents médicaux ?
Traitements médicaux en cours ?
Êtes-vous suivi(e) régulièrement par un médecin? oui non

 


Ne cliquez qu'une seule fois sur le bouton "envoyer"et attendez l'accusé de réception du serveur SVP

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